{{Ոչ ազատ պատկեր
| Նկարագրություն =
| Աղբյուր =
| Հեղինակ կամ իրավունքների տիրապետող =
| Ամսաթիվ =
| Հոդված =
| Օգտագործման նպատակը = լուսաբանել հոդված, որտեղ այլ պատկերներ չկան
| Արտոնագիր = տես ներքևում
}}
Կարմիր աստղանիշով (*) նշված դաշտերը լրացնելը պարտադիր է։ Մեկ կամ ավելի բացակայող տվյալի դեպքում պատկերը ջնջվում է առանց զգուշացման։ Կեղծ տեղեկություններ ներկայացնող մասնակիցը կարող է արգելափակվել։
Նկարագրություն*, Բեռնվող պատկերի նկարագրությունը․ ի՞նչ է այն պատկերում։
Աղբյուր*, Որտեղից է վերցված պատկերը (եթե հրատարակություն է, ապա դրա ամբողջական տվյալները)։ Ոչ ազատ նյութը պետք է օրինական հրապարակված լինի որևէ տեղ։
Հեղինակ կամ իրավունքների տիրապետող*, Ստեղծող անձի կամ կազմակերպության անվանումը, կամ հեղինակային իրավունքի իրավատերը, եթե տարբեր են (եթե հայտնի չէ, նշել՝ հայտնի չէ)։
Ամսաթիվ*, Երբ է պատկերը ստեղծվել կամ երբ է այն վերոնշյալ աղբյուրից պատճենվել։
Հոդված*, Որ հոդվածում է պատկերը օգտագործվելու (ոչ ազատ պատկերի օգտագործումը թույլատվում է միայն հոդվածի անվանտարածքի էջում․ մասնակցային էջում կամ կաղապարում, օրինակ, արգելված է)։
Նպատակ*, ոչ ազատ պատկերի օգտագործման հիմնավորում (սովորաբար նշվում է․ հոդվածի նյութի լուսաբանում)։ Երկրորդական կամ դեկորատիվ (պատկերազարդման) նպատակներով, մասնավորապես պատկերի տեղադրումը հոդվածի պատկերասրահներում և ցուցակներում[1], արգելված է։
